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8月18日，国家医保局官网发布了一条重要消息：8月15日在陕西西安开了全国医保工作年中座谈会。

简单说，就是医保局的领导们聚在一起，总结今年上半年干了啥、干得怎么样，再明确下半年重点要抓哪些事。下面就用大白话，把核心内容捋一捋。

一、下半年重点：医保要干 7 件事，件件帮着省事省钱

1. 看病报销更精准：按病种付费升级 3.0

以前医保给医院给钱，可能按开了多少药、做了多少检查算；现在 “按病种付费”，看什么病就按这个病的标准给钱。

下半年要推 3.0 版本，相当于把病种分的更细，匹配更精准 —— 医院不用靠多开检查赚钱，咱们也能避免不必要的花费，更划算。

另外，只要医院、药店守规矩，医保剩下的钱会分给它们，不让老实做事的机构吃亏。

2. 医疗服务价格更合理：挂号、手术费要调

以后挂号费、手术费、检查费这些，会调整到更符合实际成本的水平。不会再出现 “有的项目收费太高，有的又太低” 的情况，既保证医院能正常运转，咱们患者也不用多花钱。

3. 报销结算更快、范围更广：3 个变化很实用

• 即时结算扩围：以后在医院、药店看完病买完药，不用自己先垫全款，医保当场就能算清，只付自己该掏的部分。更多市、县都会实现这个功能，而且医保给医院、药店打报销款，最多 20 个工作日就能到，不用等太久。

• 企业结算提速：给医院供集采药的企业，以前可能要等很久才能拿到医保的钱；下半年医保会直接给企业结账，平均 30 天内到账，企业资金周转快了，也愿意多参与集采，咱们能买到更多便宜药。

• 医保 + 商保一次报：要是生病既能报医保又能报商保，以后不用跑两次，一次就能算清，更省事。

4. 医保钱管得更严：突击检查全覆盖

下半年会用 “四不两直” 的方式查医保 —— 不发通知、不打招呼，直接去医院、药店查，专门抓骗医保的人（比如编假病历、倒卖药品套医保钱的）。所有市、县，所有用医保的机构（医院、药店、诊所）都会查到，不让医保钱被浪费、挪用。

5. 医保资源分配更合理：定点机构不浪费，买药不断供

• 定点机构合理规划：会选一些地方试点，规划 “哪里该设医保定点医院、哪里该设定点药店”，避免 “有的地方定点太多浪费，有的地方太少看病不方便”。

• 集采药续标更省事：以前企业中了集采标，到期后要跑遍各省重新投标；下半年探索 “全国统一续标”，一次投标就能覆盖全国，企业省成本，咱们也不用担心集采药断供。

6. 支持新药好药：真创新的药会重点帮

下半年会落实支持创新药的政策，不是随便什么药都支持，而是 “真有创新、和别的药不一样” 的药，医保会主动帮着推进。比如：

• 医保不再只 “看病后报销”，还会帮医院、高校研究 “哪些病高发、怎么预防”“新药值不值得推广”，从源头帮新药研发。

• 像 AI 问诊、AI 慢病监测、智慧养老这些新医疗方式，也会纳入医保相关产业链，以后看病更方便。

7. 新药进医保更科学：不让无效药、天价药混进来

以后判断一个新药、新器械能不能进医保、卖多少钱，会从 “全周期” 评估 —— 上市前看安不安全、有没有效果，上市后看能不能买到、贵不贵、公不公平。多维度打分后，再决定能不能进医保、价格怎么定，避免 “无效药”“天价药” 占医保名额。

额外好消息：无痛分娩要进医保

下半年会逐步把合适的无痛分娩项目加入医保，以后生娃选无痛，医保能报一部分，减轻生育家庭负担。另外，还会研究 “孕期检查基本服务包”，让孕期检查项目更明确，报销更规范。

二、上半年实事：4 件事已落地，成效很明显

1. 医保钱提前拨：29 省预付 786 亿

为了不让医院、药店因为等医保报销款影响服务，上半年医保局搞了 “预付金”—— 提前给医院、药店打钱。目前 29 个省份已经预付了 786 亿，解决了机构 “没钱周转” 的问题。

到 6 月底，全国 90% 以上的市、县都实现了 “即时结算”，报销款 20 个工作日内到账，患者和机构都不用 “等钱”。

2. 医保钱管得紧：骗保被查，报销更规范

• 上半年重点查了骗医保、挪用医保钱的问题，已经有明显效果，没让医保钱被乱花。

• “按病种付费” 已经覆盖全国所有市、县，每个地方都有专门的 “医保数据组”，用数据监督钱怎么花，更精准。

3. 药品有了 “电子身份证”：堵死回流药漏洞

“回流药” 是老问题 —— 有人低价买药，再高价卖，还套医保钱。上半年医保局给每盒药都加了 “追溯码”，从生产到卖给患者，全流程能查到。目前已经收集了近 600 亿条追溯码数据，上海、江苏等 9 个省还上传了 1600 多万条药品影像，想靠回流药骗医保，现在难多了。

4. 医药价格更稳：试点省调价平稳，有章可循

• 上半年要是有药突然涨价太多，医保局会及时调控，不让药价乱涨。

• 内蒙古、四川等试点省，已经平稳调整了手术费、检查费，没出现价格混乱。

• 还出了 10 批 “医疗服务价格指南”，比如明确了血液系统疾病相关服务怎么调价；要是企业在药品招标中搞小动作（哄抬价格、虚假投标），会记信用污点，影响以后投标。

总的来说，今年医保上半年干得扎实、下半年方向明确，不管是报销便利度还是用药保障，都朝着更省心、更省钱的方向走。

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